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von Cerner Corporation
veröffentlicht am 29.11.2019

Warum Leistungserbringer in Psychiatrie und Psychosomatik schnellstmöglich ihre Organisation und IT-Infrastruktur prüfen sollten

Ab 2020 müssen sich psychiatrische bzw. psychosomatische Einrichtungen auf ein neues, leistungsbezogenes Finanzierungssystem einstellen. Zwar werden die Details im GBA noch diskutiert, allerdings zeichnet sich bereits jetzt ab, dass die organisatorischen und technischen Strukturen in den betroffenen Häusern angepasst werden müssen. In den Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo) macht man sich deswegen bereits heute Gedanken darüber, wie man sich auf das neue Finanzierungsmodell einstellt. Denn die Uhr tickt ...

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Nur für das zu bezahlen, was tatsächlich geleistet wird: Was für Normalbürger bei jeder Handwerkerrechnung eine Selbstverständlichkeit ist, bekommt im Gesundheitswesen – und dort speziell in der Psychiatrie und Psychosomatik – eine ganz neue Dimension.

Ab 2020 Finanzierung auf Basis eines Echtkostennachweises

Die Grundidee klingt plausibel: „Ab 2020 ändert sich die Finanzierungsgrundlage in der Psychiatrie“, erklärt Nikolaus Schrenk, Leiter Governance Consulting an den Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo). „Während bisher stellenunabhängige Budgets verhandelt wurden, müssen dann Echtkostennachweise geführt werden. Das heiβt, es werden dann nur noch Leistungen bezahlt, die vom Fachpersonal tatsächlich erbracht und dokumentiert wurden.“

Was auf den ersten Blick durchaus sinnvoll klingt, hat im Detail aber seine Tücken. Nikolaus Schrenk nennt ein Beispiel: „Wenn ich beispielsweise einen IT-affinen Pfleger zur praxisnahen Planung und zum Ausbau der IT-Infrastruktur an die IT-Abteilung ‚ausleihe‘, kann ich ihn heute über das allgemeine Budget querfinanzieren. Zukünftig fällt er aber komplett aus der Finanzierung, weil er keine abrechenbaren Leistungen erbringt, ob- wohl sein Beitrag unbestreitbar wichtig ist, um eine bestmögliche Versorgung sicherzustellen. Anders gesagt wird es zukünftig schwieriger, Fachleute projektweise in die Planung der Betriebsorganisation einzubinden, weil die Finanzierung über andere Budgets laufen muss, die zusätzlich belastet werden. Vom Standpunkt der Digitalisierung aus betrachtet stellt das einen Rückschritt dar, weil hier Fachleute aus der Praxis dringend benötigt werden, da sie diejenigen sind, die die Abläufe detailliert kennen.“

Praxisgerechte IT-Unterstützung als Schlüssel zu effizientem Ressourceneinsatz und prüfungssicherer Dokumentation

Gänzlich paradox stellt sich diese Situation dar, wenn man sich vor Augen führt, dass das neue Finanzierungsmodell nur mit einer praxisnah ausgestalteten und flächendeckenden IT-Infrastruktur zu beherrschen ist. Laut Nikolaus Schrenk spielen hier zwei Punkte eine wesentliche Rolle: die Steuerung von Personalressourcen und die Ergebnisdokumentation. Hinzu kommen auch Entwicklungen in der Psychiatrie allgemein, die diese Anforderungen noch verkomplizieren: „Früher wurde den Patienten eine Therapie verordnet und strikt nach Plan durchgeführt“, erläutert Nikolaus Schrenk. „Das heißt, die Patienten passten sich den Ressourcen an, was die Planung natürlich erheblich erleichterte.“ Heutzutage ist es aber so, dass die Therapie sich an der Tagesform des Patienten orientiert. Er erhält im Rahmen des Therapieplans also die Behandlung, für die er gerade am zugänglichsten ist. Das bedeutet, dass Personalressourcen an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden müssen. Das alleine erfordert schon einen sehr hohen Planungsaufwand. Im Rahmen der neuen Finanzierung muss aber zusätzlich noch eine engmaschige und abrechnungsfeste Leistungserfassung durchgeführt werden, die gleichzeitig auch als Argumentationshilfe dienen muss, um Wartelisten und damit die Einstellung neuen Personals gegenüber den Leistungsträgern transparent zu machen. Nur auf einer klaren Datenbasis werde ich zukünftig noch neue Stellen finanziert bekommen, da die Berechnungsgrundlage nicht mehr Patientenzahlen und ein fiktiver Behandlungsaufwand, sondern nur tatsächliche Leistungen sind.“

Ein ähnliches Problem stellt sich bei der Dokumentation des Therapieerfolgs. Auch hier wird zukünftig eine fundierte Erfassung erforderlich sein, um den Nach- weis erbringen zu können, dass eine Leistung tatsächlich zu einer Verbesserung geführt hat und kein Selbstzweck war. „Die Frage, die man sich hier als Leistungserbringer schon jetzt stellen muss, ist: Wie kann ich das beweisen“, führt Nikolaus Schrenk den Gedanken weiter. Erst dann ist es möglich, auch diesen Teil in das KIS implementieren zu können.

Neue Versorgungsmodelle benötigen entsprechende IT-Werkzeuge

Überhaupt: das KIS. „Die IT spielt in diesem Szenario eine fundamentale Rolle“, ist der Fachmann über- zeugt. „Im neuen Finanzierungsmodell wird ein Krankenhaus nur überleben, wenn es Personal und andere Ressourcen, wie Räume oder Geräte, bestmöglich plant und auslastet – und zwar tagesaktuell. Das ist ohne entsprechende IT-Werkzeuge und tiefgreifendes Prozessverständnis schlicht unmöglich. Dass im Gemeinsamen Bundesausschuss noch Details über die tatsächliche Ausgestaltung von Echtkostennachweis und Outcome-Kriterien diskutiert werden, macht es natürlich nicht einfacher, hier schon frühzeitig zu planen. Aber wer sich jetzt noch keine Gedanken über die Gestaltung organisatorischer und technischer Prozesse macht, wird das Nachsehen haben, denn die Prozesse und Zusammenhänge sind sehr komplex.“

Der Blick über das Krankenhaus und die Versorgungsgrenzen hinaus birgt dabei durchaus Potenzial. Gerade in Psychiatrie und Psychosomatik verschwimmen die Abstufungen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung massiv. „Unsere Patienten sind in der Regel nur im akuten Geschehen stationär“, so Nikolaus Schrenk. „Der Großteil der Behandlung findet ambulant statt. Und dort auch nicht im Sinne einer klassischen Therapie in der Krankenhausambulanz, sondern im Rahmen einer Betreuung im häuslichen Bereich und Teilnahme an Therapieprogrammen im Krankenhaus, einer sogenannten stationsäquivalenten Behandlung. Konkret wird der Patient zu Hause betreut, nimmt aber zusammen mit stationären Patienten an Therapiegruppen im Krankenhaus teil. Das Attraktive daran: Die stationsäquivalente Behandlung wird über Pauschalen abgerechnet und es fallen weniger Kosten, z. B. für Baumaßnahmen, an.“ Dieses Modell ist vor allem für Kliniken in Ballungsräumen interessant, erfordert aber eine genaue Ressourcen- und Personalplanung: „Hier sprengt man die Krankenhausgrenzen und benötigt entsprechende Werkzeuge in der IT.“

Um mit knappem und künftig auch restriktiv finanziertem Fachpersonal eine bestmögliche Behandlung der Patienten auf qualitativ höchstem Niveau weiterhin gewährleisten zu können und sie weiter auszubauen, geht man auch völlig neue Wege, wie Nikolaus Schrenk nicht ohne Stolz erklärt: „Aktuell läuft ein Projekt in Kooperation mit dem Sozialministerium, in dem wir die Videobehandlung testen. Das bedeutet, der Patient wird bei sich zu Hause von einer Pflegekraft oder einem Assistenzarzt betreut und bei Bedarf wird ein Facharzt per Video online konsultiert. Welche Herausforderungen dies an eine Patientendokumentation stellt und dass hier nur eine digitale Patientenakte infrage kommt, die über die Krankenhausgrenzen hinaus nutzbar ist, kann sich wohl jeder vorstellen.“

Höheres finanzielles Risiko für die Krankenhäuser – Hindernisse auf dem Weg zu neuen Strukturen

Die verschiedenen Ansätze, die einzelnen Sektoren, von Prävention über ambulante, teilstationäre und stationäre Behandlung bis hin zur verbesserten Nachsorge in Wohngruppen, Ambulanzen oder durch Betreuung zu Hause, zu optimieren, stellen keinen Selbstzweck dar. „Man muss sich vor Augen führen, dass das neue Finanzierungssystem das finanzielle Risiko für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen deutlich erhöht“, so Nikolaus Schrenk. Natürlich hinkt man den steigenden Fallzahlen in der Finanzierung bereits heute als Krankenhaus budgetmäßig immer hinterher. Aber bislang lässt sich das noch einigermaßen kompensieren, weil die Finanzierung eben nicht personalgebunden ist. Zukünftig wird das so nicht mehr gehen. Eigentlich wäre eine Vorausfinanzierung anhand einer realistischen Schätzung sinnvoll. Aber das ist im System nicht vorgesehen. Deswegen liegt das Risiko für Fehlplanungen im Personal- und Ressourcenbereich künftig noch stärker auf den Schultern des Krankenhauses. Sollte dem nicht frühzeitig Rechnung getragen werden, indem man sich intensiv darauf vorbereitet, kann dies durchaus zu Liquiditätsengpässen führen.

Doch gerade wenn es darum geht, Sektorengrenzen zu überwinden, stoßen engagierte Kliniken wie die kbo schnell an ihre Grenzen: „Teilweise geht es um Finanzierungsfragen, wie zum Beispiel im Rahmen des Pilotprojekts Krisendienst in Oberbayern“, erläutert Nikolaus Schrenk. „Das Projekt läuft seit zwei Jahren. Patienten können in einer akuten Krise in einer Telefonzentrale anrufen und erreichen dort rund um die Uhr ein multiprofessionelles Team, das abklärt, wie dem Patienten am sinnvollsten geholfen werden kann. Normalerweise gehen diese Patienten in eine Notaufnahme und werden stationär aufgenommen. Das ist aber – wie die Erfahrung zeigt – oft nicht nötig. Allerdings ist noch offen, ob dieses bewährte Projekt weiter finanziert wird.“

Lösungen im Schulterschluss mit den Herstellern entwickeln

Auch gesetzliche Vorgaben und Restriktionen machen Nikolaus Schrenk und seinen Kollegen zu schaffen: „Wie erwähnt, macht gerade bei Fällen, die außerhalb der Klinik betreut werden und nur punktuell Kontakt zum Krankenhaus haben – etwa im Rahmen von Konsultationen oder Therapien – eine elektronische Patientenakte grundsätzlich Sinn“, so Schrenk. „Dabei geht es nicht um Detaildaten, sondern eher um Schlüsseldaten, die innerhalb und außerhalb des Krankenhauses schnell zugänglich sein sollten. Damit könnte zum Beispiel der Krisendienst die Patienten besser steuern oder der Betreuer vor Ort sich mit dem Facharzt in einer Online-Konsultation einfacher abstimmen, mit dem Ziel unnötige Kosten durch vermeidbare stationäre Aufenthalte einzusparen. Das Problem dabei ist der Datenschutz, der es problematisch macht, Daten über die Grenzen unseres Verantwortungsbereichs zugänglich zu machen. Hier müssen wir im Grunde eine eigene Infrastruktur schaffen. Und das wird nur dann gelingen, wenn wir mit Herstellern wie Cerner entsprechende Lösungen entwickeln und die Datenschützer mit einbinden, um auch hier den Anforderungen gerecht zu werden.“

Krankenhäuser müssen jetzt handeln

Unnötig zu sagen, dass eine solche Entwicklung Zeit benötigt, die knapp wird. Zumal es nicht nur darum geht, Lösungen und Strukturen für Leistungserbringer aufzubauen. „Gerade in der Psychiatrie und Psychosomatik müssen wir auch den Patienten die Möglichkeit geben, Daten in die Dokumentation einzubringen, zum Beispiel in Form von Assessments oder Verlaufsdokumentationen über Tablet oder Smartphone“, gibt Nikolaus Schrenk zu bedenken. „Denn gerade in dieser Fachrichtung ist das Engagement des Patienten ein wichtiges Element der Behandlung, weswegen wir mit der TU München gerade ein entsprechendes Forschungsprojekt am Laufen haben.“

Die Anforderungen an das KIS sind in diesem Zusammenhang genauso klar wie der Zeitdruck, unter dem die Krankenhäuser stehen: „Das KIS der Zukunft – wohl nicht nur aus Sicht der Psychiatrie und Psychosomatik – ist eine offene Plattform, die es ermöglicht, sektorenübergreifend Daten zu verarbeiten und externe Anwendungen in Form von Apps unkompliziert und sicher anzubinden. Wenn wir uns jetzt nicht technisch und infrastrukturell darauf vorbereiten, werden wir den Anforderungen einer modernen Versorgung vor dem Hintergrund eines personalbezogenen Finanzierungssystems nicht gerecht werden können.“

Die Uhr tickt also weiter ...

Foto: © kbo, Titel iStock